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G@zette N°256
Secret et démocratie:
cohabitation impossible

EXPOSITION DE LA POPULATION FRANCAISE AUX RAYONNEMENTS IONISANTS LIEE AUX ACTES DE DIAGNOSTICS EN 2007
IRSN-InVS

Résumé

     L'objectif de ce rapport est de mettre à jour et de compléter les données relatives à l'exposition médicale de la population française aux examens d'imagerie diagnostique pour l'année 2007, les dernières données publiées correspondant à l'année 2002 (Scanff et al., 2005). Les informations fournies par ce rapport précisent en particulier:
     * l'exposition médicale aux examens d'imagerie diagnostique de la population française, par modalités d'imagerie (radiologie conventionnelle, scanographie, médecine nucléaire et radiologie interventionnelle diagnostique), par régions anatomiques explorées, par âge et selon le sexe du patient,
     * la part de la population française (effectifs, âge et sexe) ayant réellement bénéficié d'actes diagnostiques utilisant des rayonnements ionisants en 2007.
     Les principales sources de données relatives à la fréquence des actes diagnostiques utilisées dans cette étude sont:
     * pour le secteur privé: les données relatives à l'Echantillon Généraliste des Bénéficiaires (EGB), représentatif au 1/97e de la population protégée par le régime général de l'Assurance Maladie;

     * pour le secteur public: deux enquêtes nationales réalisées spécifiquement, l'une auprès d'un échantillon de 50 services de radiologie et l'autre auprès de l'ensemble des services de médecine nucléaire (données transmises par 72% des services).
     Une dose efficace moyenne a été calculée pour chaque type d'acte en s'appuyant principalement sur les données transmises à l'IRSN dans le cadre de la mise à jour des niveaux de référence diagnostiques (rapport IRSN/DRPH n°2008-02, 2008), sur les guides des procédures établis par les professionnels (radiologues et médecins nucléaires), et sur les résultats de l'enquête IRSN/InVS conduite en 2009 dans les services de médecine nucléaire du secteur public. Ces données ont été considérées comme représentatives de la pratique française actuelle en radiologie et en médecine nucléaire.
     En 2007, on estime qu'environ 74,6 millions d'actes diagnostiques utilisant les rayonnements ionisants ont été réalisés en France. Ces actes conduisent, pour l'année 2007, à une dose efficace individuelle moyenne égale à 1,3 mSv.
     La radiologie conventionnelle (hors radiologie dentaire) représente 63% des actes et 26,1% de la dose efficace collective. La scanographie représente 10,1% des actes et 58 % de la dose efficace collective.

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     En 2007, de manière globale, le nombre d'actes et la dose efficace individuelle moyenne augmentent avec l'âge:
     * chez le jeune enfant (moins de 1 an), les actes les plus fréquents et qui contribuent le plus à la dose efficace sont les radiographies du bassin (environ 0,2 acte par an et par enfant) et du thorax (environ 0,15 acte par an et par enfant),
     * chez l'adolescent, on observe une augmentation du nombre d'actes et de la dose efficace individuelle moyenne liée à un surcroît de radiographies des membres (environ 0,3 acte par an et par enfant) et de radiographies dentaires exo-buccales, telles que les examens panoramiques dentaires (environ 0,1 acte par an et par enfant),
     * chez l'adulte, le nombre d'actes et la dose efficace individuelle moyenne varie avec le sexe et l'âge:
     o Chez la femme:
     La dose efficace individuelle moyenne varie de 0,4 mSv par an entre 20 et 24 ans à 2,5 mSv par an entre 70 et 90 ans. Les actes les plus fréquents sont la mammographie (0,4 acte par an et par femme entre 50 et 70 ans), les radiographies des membres et du thorax.
     o Chez l'homme:
     La dose individuelle varie de 0,4 mSv par an entre 20 et 24 ans à 3 mSv par an entre 70 et 90 ans. L'acte le plus fréquent est la radiographie du thorax, dont la fréquence augmente de façon régulière avec l'âge, de 0,1 à 0,7 acte par an et par homme de 20 à 80 ans.
     o Chez la femme comme chez l'homme:
     Les scanographies contribuent plus à la dose efficace individuelle moyenne que les actes radiologiques. Les actes scanographiques délivrant le plus de dose sont les scanners abdomino-pelviens et thoraciques. A titre d'exemple, à 50 ans, les doses efficaces individuelles attribuables en moyenne aux examens radiologiques et scanographiques sont respectivement égales à 0,5 et 1 mSv par an chez la femme et 0,3 et 1 mSv par an chez l'homme.
     * au-delà de 55 ans, la dose efficace individuelle moyenne est supérieure chez l'homme.
     La cause principale de cet écart est un surcroît du nombre d'examens scanographiques abdomino-pelviens et thoraciques chez l'homme entre 55 et 85 ans.
     La dose efficace individuelle moyenne a augmenté entre 2002 et 2007 de 0,83 à 1,3 mSv par an et par individu. Cette importante augmentation (+ 57%) s'explique par:
     * une meilleure connaissance des actes réalisés et des doses efficaces moyennes associées à chaque type d'acte.
     * une augmentation importante du nombre d'actes de scanographie et de médecine nucléaire (respectivement +26% et +38% entre 2002 et 2007),
     * une plus grande part des actes de scanographie exposant le thorax, l'abdomen et le pelvis, c'est-à-dire des organes radiosensibles qui ont un poids important dans la dose efficace.
     * l'augmentation sur cette période du nombre d'examens associant une tomographie par émission de positons et un examen scanographique du corps entier (TEPSCAN).
     Il est important de rappeler que si l'utilité des applications médicales est établie de longue date, la réalisation d'actes d'imagerie est soumise aux principes de radioprotection issus de la Directive 97/43/EURATOM, que sont la justification de ces actes d'une part, et l'optimisation des doses délivrées d'autre part. Il apparaîtrait donc souhaitable de s'assurer que l'augmentation observée, entre 2002 et 2007, de la dose efficace moyenne annuelle par individu de la population française est également associée à un accroissement du bénéfice sanitaire attendu des actes radiologiques d'imagerie diagnostique.
     Au demeurant, la dose efficace annuelle individuelle en France en 2007 est dans la moyenne des valeurs européennes, et très inférieure à celle des Etats-Unis pour l'année 2006 (3 mSv par an et par individu). Il convient de noter que certaines valeurs européennes datent d'environ 10 ans alors que les techniques ont considérablement évolué durant cette période. (...)

(suite)

suite: 1 - INTRODUCTION

     Les applications médicales des rayonnements ionisants constituent de très loin la principale source d'exposition aux rayonnements ionisants d'origine humaine. Ainsi les actes diagnostiques représentent plus de 97% de l'exposition artificielle (sans tenir compte des applications thérapeuthiques) et près de 26% de l'exposition totale de la population. En effet, l'exposition annuelle moyenne en France résulte de différentes sources d'exposition : le radon (43%), le rayonnement tellurique (hors radon), le rayonnement cosmique et les aliments (30%), l'exposition médicale (26%) et les activités humaines (1%) (Rannou et al., 2006). Il est donc important d'estimer régulièrement cette exposition médicale et d'analyser son évolution dans le temps. A titre d'exemple, une publication récente sur l'exposition de la population aux rayonnements ionisants aux Etats-Unis souligne que l'exposition médicale par an et par individu a été multipliée par six depuis les années 80 (NRCP, 2009).
     La Directive 97/43/EURATOM indique dans son article 12 relatif à l'estimation des doses reçues par la population : «Les Etats membres veillent à ce que la répartition des doses individuelles générées lors d'expositions à des fins médicales... soit déterminée pour la population et pour les groupes de référence concernés de celle-ci, selon que l'État membre le juge nécessaire . La révision en cours de la directive 96/29/EURATOM sur les normes de base
de radioprotection devrait introduire une exigence supplémentaire: «Les Etats membres veillent à ce que la répartition des doses individuelles dues à l'exposition médicale soit déterminée et prenne en compte la répartition selon l'âge et le sexe de la population exposée». Depuis ces dernières années, de nombreuses actions tant au niveau européen qu'international, ont été initiées afin d'harmoniser les méthodes de recueil des informations et ainsi disposer d'indicateurs fiables sur l'exposition médicale de la population. Parmi les actions les plus importantes, on citera:
     * le Projet DOSE DATAMED (2005-2007) de l'Union européenne qui a conduit à la publication du rapport Radiation Protection N° 154: European guidance on estimating population doses from medical x-ray procedures (2008): http://eurosfaire.prd.fr;
     * le plan d'action «International Action Plan for the Radiological Protection of Patients» piloté par l'Agence Internationale de l'Energie Atomique: http://rpop.iaea.fr;
     * le projet «WHO Global Initiative on Radiation Safety in Healthcare Settings» piloté par l'Organisation Mondiale de la Santé: http://www.who.int;
     * le Groupe de travail sur la surveillance des doses collectives dues aux expositions médicales au sein de «Heads of European Radiation Control Authorities» (HERCA).
     Au niveau national, un plan d'action pour la mise en place et le développement d'activités de surveillance des expositions des patients a été entrepris en 2003 par la Direction générale de la sûreté nucléaire et de la radioprotection (DGSNR : la loi n°2006-686 du 13 juin 2006 relative à la transparence et à la sécurité en matière nucléaire a fixé les missions de l'ASN, autorité administrative indépendante succédant à la direction). Dans ce cadre, l'action qui vise à «connaître et surveiller la fréquence et la distribution des types d'examen dans les différentes catégories de la population française» a été confiée à l'Institut de veille sanitaire (InVS) et l'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN). L'objectif de cette action est que les pouvoirs publics disposent d'informations actualisées sur l'exposition médicale de la population française liée au diagnostic pour juger de l'efficacité et de la pertinence des dispositions visant à assurer la protection des patients contre les effets nocifs des rayonnements ionisants.

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     Depuis 2003, l'InVS et l'IRSN coordonnent leurs efforts pour mener à bien cette action. Cette collaboration, qui a conduit à la création du système ExPRI (Exposition de la Population aux Rayonnements Ionisants), répond à deux objectifs précis:
     * faire un recensement aussi exhaustif que possible des sources d'informations et de données disponibles, à travers la littérature médicale et les bases de données des administrations en charge de la santé, puis déterminer si celles-ci sont en mesure de renseigner le système ExPRI sur la nature et la fréquence des examens exposant aux rayonnements ionisants ainsi que sur les doses associées à ces examens;
     * réactualiser régulièrement la contribution de l'exposition médicale diagnostique à l'exposition de la population française, en identifiant les incertitudes associées à cette estimation et les lacunes qu'il convient de combler dans le cadre du système ExPRI.
     Cette collaboration a abouti en 2005 à la publication d'un premier rapport sur la base des données de l'année 2002 (P. Scanff et al., 2005). Le présent rapport porte sur les données de l'année 2007 et constitue une deuxième étape de l'action entreprise.
     Après avoir décrit plus précisément le contexte et les objectifs de cette étude, la méthode mise en œuvre et les résultats obtenus sont présentés et discutés. Enfin, ce rapport présente quelles pourraient être les perspectives en vue d'améliorer le système ExPRI et de connaître chaque année la répartition des actes de diagnostic par type d'acte, selon le sexe et l'âge de la population concernée, tant dans le secteur public que le secteur privé.
(...)

6 - CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES

     L'objectif du travail mené conjointement depuis 2003 par l'IRSN et l'InVS au travers du système ExPRI est d'apporter des informations régulières et comparables dans le temps sur la fréquence et le type d'actes diagnostiques pratiqués en France, les doses de rayonnement associées et les caractéristiques de la population exposée.
     La présente étude a permis d'actualiser ces informations par rapport au dernier bilan qui portait sur des données de 2002 (Scanff et al., 2005).
     L'exposition médicale de la population française liée au diagnostic en 2007 se caractérise par:
     * 1,2 acte diagnostique en moyenne par individu, correspondant à une dose efficace annuelle moyenne égale à 1,3 mSv:
     * la radiologie conventionnelle (y compris dentaire), la scanographie et la médecine nucléaire représentent respectivement 87,7%, 10,1 % et 0,6 % des actes et contribuent respectivement pour 26,3 %, 58 % et 10,2 % de la dose efficace collective;
     * une augmentation significative des actes de scanographie et de médecine nucléaire par rapport à l'année 2002;
     * un nombre d'actes de radiologie (hors dentaire) en France comparable à ceux réalisés dans des pays comme la Suisse ou la Norvège, mais très inférieur à ceux effectués en Allemagne, en Belgique ou aux Etats-Unis;
     * une dose efficace moyenne par individu en France comparable à celle de la Suisse ou de la Norvège, mais inférieure à celle du Luxembourg, de la Belgique, de l'Allemagne ou des Etats-Unis. Elle est toutefois nettement supérieure à celle du Royaume-Uni, du Danemark, des Pays-Bas ou de la Suède.
     Ces chiffres concernent la population générale et représentent uniquement des moyennes; l'étude montre que l'exposition varie fortement avec l'âge et le sexe. A titre d'exemple, la dose moyenne individuelle liée aux examens scanographiques est estimée à 1,7 mSv par an pour les femmes de 75 à 79 ans, soit 3 fois plus que pour les femmes de 35 à 39 ans (0,53 mSv par an) et 1,5 fois moins chez pour les hommes de 75 à 79 ans (2,6 mSv par an). Il doit également être rappelé que toute la population ne bénéficie pas chaque année d'un acte diagnostique : seule une fraction de la population est exposée, ceci parfois à plusieurs reprises la même année. Par exemple, seul 31,9% des femmes et 19,7% des hommes bénéficiaires du régime général hors SLM ont eu un ou plusieurs actes de radiologie conventionnelle dans le secteur privé en 2007.

(suite)

suite:
     Le travail réalisé depuis 2006 a permis de disposer de données beaucoup plus fiables et donc de résultats beaucoup plus précis. En particulier:
     * la mise en place de la classification commune des actes médicaux (CCAM) et son utilisation nationale et obligatoire depuis le 31 décembre 2006 par l'ensemble des médecins généralistes et spécialistes exerçant en secteur ambulatoire a permis une meilleure description des actes pratiqués;
     * il est désormais possible de connaître, pour le secteur privé, et pour un échantillon représentatif de bénéficiaires (EGB), la répartition des actes d'imagerie par type d'acte, par âge et selon le sexe;
     * des doses efficaces moyennes représentatives des pratiques françaises en radiologie et en médecine nucléaire ont pu être calculées pour la quasi-totalité des types d'actes;
     * il a été possible d'estimer la population réellement exposée, c'est-à-dire celle ayant bénéficié d'un ou plusieurs examens d'imagerie réalisés dans le secteur privé, pour les assurés au régime général (hors sections locales mutualistes) ainsi que les doses cumulées au cours de l'année 2007 pour ces examens;
     * deux enquêtes nationales représentatives ont été réalisées auprès des services de radiologie et de médecine nucléaire du secteur public.
     Néanmoins, des incertitudes persistent. Elles concernent principalement la connaissance précise des actes réalisés dans le secteur public et celle des doses réellement délivrées. La dispersion des doses délivrées pour un même type d'acte (voir tableau VII) induit une incertitude importante sur les résultats présentés, ceux-ci étant établis sur la base de valeurs moyennes de dose efficace par type d'acte. Enfin, il faut rappeler que les évaluations de dose sont réalisées en adoptant les coefficients de dose en vigueur et que celles-ci sont susceptibles d'évoluer au cours du temps, en fonction des données scientifiques et de leur exploitation par la Commission Internationale de Protection Radiologique (voir § 5.6).
     Enfin, à ce jour, aucun système national ne centralise les soins réalisés dans le secteur public.
     Les enquêtes réalisées n'ont pas pu couvrir la totalité des actes radiologiques effectués en secteur public, en particulier les actes de radiologie interventionnelle. De plus, l'actualisation périodique des données tous les cinq ans (selon les recommandations européennes) nécessite de réitérer ce type d'enquête à intervalles réguliers. Les évolutions technologiques actuelles (généralisation des systèmes de radiologie numérique, évolutions des protocoles de scanographie due au développement de scanners disposant de plus en plus de détecteurs...) ainsi que l'obtention d'informations de plus en plus complètes grâce à la généralisation de la CCAM peuvent néanmoins justifier une fréquence d'analyse plus élevée (tous les trois ans par exemple).
     L'extension de l'Echantillon Généraliste des Bénéficiaires (EGB) aux actes réalisés dans le secteur public, ou tout autre système centralisé des actes effectués dans ce secteur, permettrait de conforter le système mis en place et de connaître chaque année la répartition des actes par type d'acte, selon le sexe et l'âge du patient, dans ce secteur à l'instar du secteur privé.
     Une perspective actuelle est que les données du PMSI des séjours hospitaliers pour les soins de courte durée (MCO) dans les établissements de santé, publics ou privés, peuvent dorénavant être appariées avec celles du SNIIR-AM et de l'EGB. Ces données sont intégrées au fur et à mesure dans le SNIIR-AM et l'EGB (De Roquefeuil L. et al., 2009). A terme, il serait donc possible d'estimer la fréquence des actes de radiodiagnostic et de médecine nucléaire, publics et privés, à partir de l'EGB et/ou du SNIIR-AM, mis, pour certaines données, progressivement à disposition de certains praticiens ou organismes de recherche ou de santé.
     Cependant, les données du PMSI ne sont pas soumises à l'évaluation de l'Assurance maladie.
     L'utilisation de ces données nécessiterait au préalable d'évaluer le codage des actes d'imagerie (codes CCAM) par les établissements publics de santé, notamment en terme d'exhaustivité.

p.20

     Il est important de rappeler que si l'utilité des applications médicales est établie de longue date, la réalisation d'actes d'imagerie est soumise aux principes de radioprotection issus de la Directive 97/43/EURATOM, que sont la justification de ces actes d'une part, et l'optimisation des doses délivrées d'autre part. Des recommandations de prescription des examens d'imagerie, mettant en application le principe de justification, ont été établies en 2005 par la Société Française de Radiologie (SFR) et la Société Française de Médecine Nucléaire (SFMN), ainsi que plus récemment sous forme de fiches par la Haute Autorité de Santé (HAS, 2008 et 2009). Sous réserve de l'application du principe de justification, il est nécessaire de tout mettre en œuvre pour que l'exposition de la population soit maintenue aussi basse que raisonnablement possible (« principe ALARA, As Low As Reasonably Achievable »).
     Par ailleurs, il est légitime d'espérer que l'augmentation observée entre 2002 et 2007 de la dose efficace annuelle individuelle soit associée à un accroissement, dans les mêmes proportions, du bénéfice sanitaire attendu des examens réalisés. Ce point essentiel reste à vérifier car, en vertu des principes de la radioprotection issus de la Directive 97/43/EURATOM, seule une amélioration de la prise en charge médicale de la population pourrait justifier une augmentation de son exposition à des rayonnements ionisants dans un but diagnostic.
     Enfin, avec les améliorations attendues des évolutions du système ExPRI, les informations qui en seront tirées dans les années qui viennent devraient permettre aux Autorités compétentes d'orienter, de suivre et d'évaluer la politique de radioprotection du patient, d'apporter des éléments d'information intéressant le suivi épidémiologique de populations particulièrement exposées et d'apprécier l'impact de nouvelles pratiques et des évolutions technologiques.
(...)

(suite)

suite: ABREVIATIONS ADI : Acte d'imagerie
CCAM : Classification commune des actes médicaux
CIPR : Commission internationale de protection radiologique
CNAMTS : Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés
EGB : Echantillon généraliste des bénéficiaires
EPS : Etablissements publics de santé
ExPRI : Exposition de la Population aux Rayonnements Ionisants
FNMR : Fédération Nationale des Médecins Radiologues
FRI : Fédération de Radiologie Interventionnelle
GACI : Groupe athérome et cardiologie interventionnelle
HAS : Haute Autorité de Santé
HPA : Heath protection agency
INCa : Institut National du Cancer
InVS : Institut de veille sanitaire
IRSN : Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire
mSv : millisievert
NCRP : National Council on Radiation Protection and Measurements
NGAP : Nomenclature Générale des Actes Professionnels
NRD : Niveau de référence diagnostique
NRPB : National Radiological Protection Board
OPRI : Office de protection contre les rayonnements ionisants
PDL : Produit dose x longueur
PDS : Produit dose x surface
SAE : Statistique annuelle des établissements de santé
SFIPP : Société Francophone d'Imagerie Pédiatrique et Prénatale
SFMN : Société Française de Médecine Nucléaire
SFPM : Société française de physique médicale
SFR : Société française de radiologie
SLM : Sections locales mutualistes
SNIIR-AM : Système National Inter-Régime de l'Assurance Maladie
TAP : Thoraco abdomino pelvien
TDM : Tomodensitométrie
TEP : Tomographie par émission de positons

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