1.2- L'installation de traitement par ionisation
     L'installation de traitement par ionisation qui a démarré avec la Société Ionest avant d'être utilisée par la Société EBS
(devenue depuis IB Process) a connu des difficultés techniques portant sur l'accélérateur, le convoyeur et le bâtiment qui abrite l'irradiateur.

1.3. - Le traitement des granulés et des copeaux de téflon
     Des bacs en aluminium emplis de granulés ou de copeaux de téflon (3 kg environ) sont disposés sur un convoyeur qui les véhicule au moyen d'une bande transporteuse horizontale.
L     es bacs sont irradiés en passant sous le faisceau vertical d'électrons qui est animé, par un "scanner", d'un mouvement de va-et-vient, afin de balayer toute la largeur du bac de téflon. La zone balayée par le faisceau d'électrons consiste en un rectangle de 745 mm de long sur 50 mm de large.
     Les débits de dose délivrés par ce type d'appareil se mesurent en millions de rads par seconde.
     L'appareil d'EBS délivrait 80.000 grays par seconde (8 millions de rad/s).
     Le parcours des électrons de 2 MeV environ, dans un milieu de densité proche de 1 comme l'eau, le téflon ou les tissus humains, est de l'ordre de 1 cm. La dose qui varie en fonction de la profondeur passe par un maximum à 0,4 cm.
     Le téflon (C₂F₄)n, qui est un tétrafluoroéthylène, se décompose partiellement sous irradiation en libérant notarnment un gaz - le fluor- qui, au contact de l'eau (présente dans l'air, les poumons ou en surface de la peau), donne un acide puissant- l'acide fluorhydrique - qui peut occasionner des brûlures chimiques graves (brûlures pulmonaires aiguës, notamment, pour lesquelles on ne dispose pas de traitement médical).
     Les affections provoquées par le fluor et l'acide fluorhydrique font d'ailleurs l'objet du tableau n^o 32 des Maladies Professionnelles.

2. Les circonstances de l'accident
     2.1. - Le déroulement des faits
     Compte tenu des diverses informations recueillies dans les
procès verbaux des victimes, des prévenus et des différents témoins ou parues dans là presse, un scénario des événements peut être décrit.

L'incident précurseur
     Le 17 juillet 1991, un bac d'aluminium contenant des plaques de matière caoutchouteuse (durcissement sous irradiation) s'était bloqué sous le "scanner" dans lequel le faisceau d'électrons effectue son va-et-vient. L'énergie délivrée a enflammé la matière et la "fenêtre" en titane du scanner a été endommagée. Il a fallu l'importer des Etats-Unis ce qui a occasionné un retard de production.
     Les causes de cet incident sont multiples: outre les défauts de conception du convoyeur, les plateaux de dimensions trop réduites avaient tendance à se mettre en travers. En cas de blocage sous le scanner, la faible épaisseur d'aluminium entraînait des déformations mécaniques du plateau sous l'action du faisceau d'électrons.
     Cet événement a sensibilisé le conducteur de l'accélérateur - M. Biès Jean-Marc - qui a éteint l'incendie en pénétrant dans la salle d'irradiation muni d'un masque pour se protéger de l'acide fluorhydrique. Le risque incendie deviendra pour lui une préoccupation majeure.
     C'est probablement lors de cette intervention que M. Biès areçu un équivalent de dose qui n'a été révélé que le 30 août 1991, car ce n'est qu'après la suspicion d'accident de la mi-août 1991 que le médecin du travail a demandé au LCIE le dépouillement en urgence des films dosimètres de juillet puis celui d'août.
     Lors du proces, M. Biès a précisé au juge qu'il a eu, pendant une semaine, des maux de tête et des malaises mais pas de lésions.

2.2. - L'origine de cette exposition accidentelle
aux rayonnements ionisants.
"Manque d'informations et mauvaises habitudes"
     Pour un accélérateur, il existe deux conditions importantes à
respecter en matière de sécurité. Elles consistent à:
     - interdire la mise sous faisceau d'une salle d'irradiation tant que son évacuation n'est pas assurée,
     - arrêter l'installation en cas d'intrusion d'une personne dans la salle où un faisceau de particules est émis.
     Ces dispositions sont réalisées au moyen d'une "chaîne de sécurité" qui consiste en un ensemble de dispositifs (clés, "rondiers", arrêts d'urgence, "fins de course", etc.) que l'on va placer dans une position particulière suivant une séquence définie et dans un délai inférieur à un temps préalablement fixé, (afin d'éviter l'entrée incontrôlée d'une personne durant la phase d'évacuation).
     Ainsi, à EBS, lorsque l'accélérateur doit être mis en marche, l'opérateur effectue un parcours obligé qui le conduit à activer un "rondier" qui témoigne de son passage, à fermer des portes munies de "fins de course" (switchs) ou d'un système optique, avant de pouvoir passer la clé de commande du pupitre de la position "off" (arrêt) à la position "control on" qui permet ensuite de passer sans contrainte de temps en phase active.
     Le parcours doit s'effectuer en moins de trois minutes sous peine d'être repris à sa phase initiale.
     L'accélerateur est ensuite placé sous tension en passant en position "Hight Voltage". Puis le faisceau est délivré en toumant la clé sur "Beam Current". Le courant s'établit progressivement jusqu'à la valeur choisie.
     Les conditions habituelles de travail, depuis la réduction à 4 bars de la pression du SF6 dans la cuve, étaient les suivantes:

     L'arrêt complet de l'appareil (retour en position "off' qui, seule, autorise à accéder en toute sécurité dans la salle d'irradiation) conduit à un arrêt programmé de l'installation d'une durée de 15 minutes. Aussi, afin d'éviter cette procédure pénalisante, l'habitude a été prise de placer la clé de commande en position "hight voltage" et de pénétrer dans l'irradiateur en passant par la sortie du convoyeur où un espace d'un mètre de haut environ était aménagé. Dans cette position, l'alimentation du filament de tungstène - source d'électrons - est coupée mais la haute tension accélératrice est maintenue.
     Le courant qui traverse alors l'accélérateur est très faible. Il se dénomme courant "sombre" ou "résiduel" (ou également "effet de cathode froide").

Les mauvaises habitudes et la faille
     Pour pénétrer physiquement dans l'enceinte de l'irradiateur, il existe théoriquement trois possibilités: la grande porte blindée principale (munie de switchs incorporés dans la chaîne de sécurité), la porte métallique placée en bout de chicane du convoyeur (également munie de switchs), le dessus du convoyeur cote sortie" (côté "entrée" le passage très étroit ne peut être franchi).
     En ouvrant la grande porte ou la porte métallique qui jouxte la "sortie" du convoyeur (voir figures 1 et 2), la "chaîne de sécurité" est rompue et arrête, si ce n'est déja fait, l'installation. Il est alors nécessaire d'attendre 15 minutes avant de pouvoir relancer la séquence de démarrage (temps nécessaire à l'évacuation de l'ozone produit par l'ionisation de l'air).
     Seul, le dessus du convoyeur ne dispose pas de détecteur d'intrusion.
     Aussi l'examen des divers procès-verbaux d'audition montre qu'il était habituel de placer la clé du pupitre de commande sur "hight voltage" et de pénétrer dans l'enceinte de l'irradiateur par la "sortie" du convoyeur:
     M. Leroy : "Je n'ai jamais vu personne passer par cette porte. Tout le monde passait par l'orifice de sortie du convoyeur, y compris M. Muller" (D 303)
     M. Nespola: "J'ai constaté que M. Muller était rentré deux ou trois fois à l'intérieur du bunker en passant par l'orifice de sortie du convoyeur... Je ne l'ai jamais vu emprunter la porte
d'accès normal à l'installation." (D 206)
     M. Bies : "Je maintiens que nous n'utilisions la porte munie de switchs qu'en cas de gros travaux ou lorsqu'il s'agissait d'une intervention importante. Dans les autres cas, moi-même, les autres ouvriers et M. Muller pénétrions dans l'installation par l'orifice de sortie du convoyeur". (D 196)
     "L'entrée par cet orifice m'est toujours naturelle..."
"     Le jour où M. Muller m'a embauché et qu'il m'a fait visiter l'usine, c'est d'ailleurs également par l'orifice de sortie du convoyeur qu'il m'a amené dans l'installation". (D 179).
     Plusieurs autres travailleurs intérimaires ont confirmé cette version; seul, M. Muller conteste ce fait et déclare : "En ce qui me concerne, je ne suis jamais rentré par cet orifice, sauf avant le démarrage de l'installation quand nous n'avions pas la clé pour pénétrer par la porte". (D 181).

3. Les conséquences de l'exposition accidentelle
3.1. - Les équivalents de doses reçus
     Les films dosimètres réglementaires, portés par les trois personnes accidentées, n'ont fait l'objet d'un développement qu'après l'apparition, chez les trois accidentés, des premiers symptômes d'irradiation aiguë.
     Les équivalents de dose mesurés se situent aux limites du noircissement total des films dosimètres utilisés habituellement. Aussi, les valeurs fournies par le LCIE[3] et reproduites dans le tableau ci-après ne sont que des approximations.
     En outre, ces valeurs ne représentent pas les doses maximales subies, dans la mesure où, durant les périodes où MM. Leroy et Nespola ont passé la tête sous le scanner, le dosimètre (porté à la poitrine) n'était plus soumis au faisceau primaire des électrons accélérés.

Les organes et tissus "externes"
     L'équivalent de dose requis pour la chute des cheveux est de l'ordre de 4 sieverts (400 rems) environ, délivrés au niveau de la racine (3 à 5 mm de profondeur). La brûlure au 2e degré est atteinte entre 16 et 20 sieverts (1600 à 2000 rems) en exposition unique. La nécrose des tissus survient vers 25 sieverts (2500 rems).
     Malgré une certaine imprécision, due notamment à la variabilité des réponses individuelles, les dommages ainsi occasionnés et leurs délais d'apparition permettent une "dosimétrie biologique".
     Les brûlures ainsi que la perte des cheveux se manifestent généralement au bout de 2 à 3 semaines. Une apparition pfus précoce témoigne d'une dose plus importante que la "dose seuil" à partir de laquelle le dommage se manifeste habituellement. La restauration s'effectue dans un délai de 3 à 6 mois avec des séquelles de gravité variable qui dépend notamment de l'atteinte du derme en profondeur.
     Les ulcérations superficielles relèvent d'un traitement médical. Les ulcérations profondes et les nécroses relèvent d'une intervention et d'un traitement chinurgical.

Les organes et tissus "profonds"
     Comme nous l'avons signalé, le parcours des électrons d'environ 1,7 MeV étant de l'ordre de 0,8 centimètre dans les tissus, les dommages occasionnés aux parties de l'organisme touchées par le faisceau direct, peuvent concerner des zones se trouvant entre les surfaces externes exposées et 0,8 cm de profondeur.
     Par ailleurs, les électrons, en s'arrêtant dans la matière, produisent - avec un rendement qui se mesure en "pour mille" - des photons gamma dont l'énergie varie entre zéro et l'énergie maximale des électrons. C'est pour atténuer ce type de rayonnement relativement pénétrant que l'accélérateur est placé dans une casemate en béton dont les murs ont 1,8 m d'épaisseur.
     Ainsi, en pénétrant dans la salle, même si l'intensité du faisceau était réduite, un intervenant peut recevoir, au niveau de l'organisme entier, une dose "gamma" relativement importante, même sans passer sous le "scanner". La dose reçue sera d'autant plus élevée que la personne sera proche de la source de production (parties métalliques du convoyeur et sol se trouvant à l'aplomb du scanner) et que le temps d'exposition sera important.
     L'analyse du taux d'aberrations chromosomiques effectuée sur un prélèvement de sang permet de donner une valeur de la dose moyenne reçue par le corps entier, en profondeur.
     Seule une reconstitution - non réalisée -, menée au moyen de "fantômes" (mannequins articulés constitués de squelette humain entouré de matière plastique équivalente aux tissus humains) aurait permis de déterminer la variation de la dose en profondeur, et, compte tenu du témoignage des accidentés, d'évaluer les fourchettes de dose les plus probables délivrées à divers tissus ou organes (cristallin de l'oeil, thyroïde, poumon, moelle rouge, etc.). 

3.3. Les atteintes sanitaires observées sur les accidentés
     M. Biès Jean-Marc remarque, après le 15/08/91, une coloration anormale des deux mains et du front. Il pense à un "coup de soleil". Peu de temps après, il perd ses cheveux progressivement sur le haut du crâne. Il poursuit cependant son travail jusqu'au 28/08/91. Il constate alors la présence d'un phlyctène de la main droite (soulèvement de la peau sous laquelle se trouve un liquide translucide). Il se rend chez le médecin du travail. L'atteinte gagne ensuite les deux mains et avant-bras puis le thorax et le front.
     Les brûlures radiologiques couvrent 12 à 14 % de la surface cutanée, mais elles n'ont pas nécessité d'autogreffe.
     Il est hospitalisé le 09/09/91 pour un syndrome dépressif (D 40) dû au sentiment de culpabilité:" névrose post traumatique de type anxio-dépressif' devait préciser à la barre le Pr. Jean Guillebaud de l'hôpital Percy de Clamart : "C'était sérieux, et il était à la limite de la prostration".
     De décembre 1991 à janvier 1992, les cheveux de M. Biès ont repoussé, mais l'atteinte psychique persistait encore à la date du procès où il a déclaré : "j 'ai contacté une quarantaine d'employeurs, mais sans résultat. Je suis aux ASSEDIC et bientôt en fin de droit. J'ai le profil d'un chef d'équipe qui a envoyé deux de ses gars à la mort".
     M. Nespola Giovanni a ressenti des démangeaisons au cuir chevelu dès la fin de son intervention qui a duré environ 1/4 d'heure. Rapidement, il perd ses cheveux puis est anormalement bronzé. Le 19/08/91 il est en arrêt de travail. Le 24/08, il est admis à l'hôpital des grands brûlés de Freyming-Merlebach avant d'être transféré, le 27/08 à l'hôpital militaire Percy de Clamart.
     "Les cloques descendaient dans le dos et le long du tronc" devait-il déclarer lors du procès à Sarreguemines. Il sort de l'hôpital le 04/11/91, après avoir subi des greffes de peau. Les brûlures radiologiques ont concerné 20 à 25 % de la surface du corps et son bras droit lui fait encore mal : "J'ai subi des greffes et j'ai du mal à lever le bras. Je prends beaucoup de médicaments et je suis très nerveux. J'ai une allergie au soleil etje dois porter des lunettes fumées car j'ai des éblouissements à la lumière avec mon oeil droit."
     A la demande du Président du Tribunal, il ôte sa casquette:
les 2/3 du crâne sont chauves avec une large tache brunâtre. Les cheveux n'ont repoussé que sur la tempe gauche et la nuque.
     M. Nespola parle ensuite de ses troubles du sommeil : "Je reste jusqu'à 2 heures du matin devant la télé. Je repense à cela depuis toujours, c'est plus fort que moi!"
     Puis, désignant du doigt les trois inculpés: "Je n'ai jamais revu ces gens! rien de rien! pas un mot d'excuses. Ils ne sont même pas venus me voir. C'est dur!"
     Le Dr. Guillebaud précise : "Nespola avait un érythème puis des brûlures étendues et profondes. Il présente maintenant les signes d'une névrose post-traumatique. Il faut désamorcer cela très vite!"
     M. Leroy Daniel est la victime la plus gravement touchée. C'était un solide gaillard de 80 kg qui n'en pèse plus que 60 aujourd'hui. Il a été hospitalisé le 27/08/91 à l'hôpital Percy et n'en est sorti la première fois que le 07/08/92.

4. La réglementation pour la protection des travailleurs
4.1. - Dispositions prévues mais non respectées
     Les exploitants de ce type d'installation sont principalement concernés par le décret du 2 octobre 1986 relatif à la protection des travailleurs contre les dangers des rayonnements ionisants.
     Il est certain que plusieurs dispositions importantes prévues par ce texte n'ont pas été respectées par la Société EBS. Il s'agit là d'une somme caricaturale de manquements aux dispositions réglementaires. L'Inspection du Travail a d'ailleurs relevé au total 27 délits. En se limitant aux dispositions principales, il faut souligner:
     - la violation de l'article 4 qui exige que les matériels, les procédés et l'organisation du travail soient conçus pour réduire les doses individuelles et collectives aussi bas que possible en-dessous des limites réglementaires.
     - la déclaration à l'Inspecteur du Travail de ce générateur électrique de rayonnements ionisants (art. 15-1er §) qui la transmet au Service Central de Protection contre les Rayonnements lonisants (SCPRI) avec les informations qui l'accompagnent, n'a pas été faite.
     - l'absence de désignation par l'employeur d'une personne compétente, laquelle doit avoir préalablement suivi avec succès une formation à la radioprotection (art. 17).

4.2. - Dispositions supplémentaires possibles
     Outre la déclaration que le détenteur d'un générateur électrique de rayonnements ionisants doit faire à l'Inspecteur du Travail (art. 15), il serait utile de prévoir, par exemple, que ceux qui vendent un appareil neuf, ou cèdent (à titre gratuit ou onéreux) un appareil usagé, lors d'une liquidation judiciaire, fassent également une déclaration séparée à l'Inspecteur du Travail.

[1] Cotes du dossier du Tribunal Correctionnel de Sarreguemines (19 au 22 avril 1993).
[2] Ouverture, le 4 avril 1991, d'une procédure de redressement judiclaire par le Tribunal de Grande Instance de Sarreguemines, et liquidation judiciaire décidée le 31 mai 1991.
[3] LCIE = Laboratoire Central des Industries Electriques. Le LCIE est un laboratoire agréé par le Ministère du Travail pour effectuer la dosimétrie réglementaire des travailleurs exposés aux rayonnements ionisants.

Chronologie des événements

· Janvier 1989 - M. MULLER apprend qu'un accélérateur
d'occasion est disponible chez "Vivirad".
· 20 janvier 1989 - Une société anonyme Ionest S.A. est créée.
· 22 février 1989 Achat de l'accélérateur et de sa cuve - Vivirad signale les problèmes de non-conformité de la cuve avec la
réglementation française.
· 3 avril 1989 - La Direction Départementale de l'Equipement
émet un avis défavorable à propos de la démarche de "permis
de construire".
· L'Inspection du Travail, consultée en mai 1989, refuse - puis
accepte en août 1989, sous réserve de l'application des textes
réglementaires en radioprotection.
· Septembre 1989 - Installation de la machine.
· 20 février 1990 - Réception officielle.
· 8 octobre 1990 - Le PDG de Ionest cède ses parts.
· 27 décembre 1990 - L'Apave alsacienne signale l'absence
totale (électrique + pression) de conformité à la réglementation.
· 11 mars 1991 - Procès-verbal de la Drire.
· 31 mai 1991-Liquidation judiciaire.
· Juin 1991 - M. Magnen achète le bâtiment, l'accélérateur et
le convoyeur. "Electron Beam Service" - EBS - est créée.
· Juillet 1991 - Début de traitement de téflon.
· 17 juillet 1991- Incendie - première exposition de M. Biès
aux rayonnements.
· Mi-août 1991 - C'est l'accident grave!

     Le 29 juin 1993, M. Deiss, Premier Juge, Président du Tribunal Correctionnel de Sarreguemines a donné lecture du seul dispositif de son délibéré car le jugement comporte 60 pages et aurait nécessité deux heures pour son entière lecture.
     Nous regroupons ici ses principales décisions.

I. Sur l'action publique
     La culpabilité est tout d'abord analysée du point de vue:

     * de l'inobservation des règlements:
     - inobservation de plusieurs dispositions du décret du 2 octobre 1986 (*) sur la protection des travailleurs contre les rayonnements ionisants;
     - inobservation de la loi du 12 juillet 1990 sur l'adaptation du régime des contrats précaires et de l'arrêté du 8 octobre 1990 pris en application de la loi (liste des travaux pour lesquels il ne peut être fait appel aux salariés sous contrat de travail à durée déterminée et aux salariés des entreprises de travail temporaire).
     * des fautes de négligence, d'imprudence, de maladresse.
De cette analyse, il ressort les dispositions suivantes:
     * Muller et Magnen sont déclarés coupables:
     - du délit d'emploi irrégulier de main-d'oeuvre intérimaire;
     - du délit d'emploi dangereux de main-d'oeuvre intérimaire;
     - du délit de coups et blessures involontaires par négligence, maladresse et inobservation des règlements.
     * Muller coupable du délit de violation des règles de sécurité en matière de travail;
     * Magnen coupable du délit de violation des prescriptions de l'article 4 du décret 86-1103 du 02.10.86;
     * Roche coupable du délit de coups et blessures involontaires par négligence.
     Sont condamnés:
     · Muller Patrick à 1 an de prison avec 6 mois de sursis et 20000Fd'amende;
     · Magnen Philippe à 1 an de prison avec sursis et 20000F d'amende;
     · Roche Michel à 6 mois de prison avec sursis et 20000 F d'amende.
     On notera que, dans son délibéré, le Président a précisé le sens juridique qu'il donne aux mots "négligence" et "imprudence":
     a) négligence:
     "Constitue une négligence le fait pour une personne normalement diligente, attentionnée, prudente et désireuse d'entreprendre de ne pas se documenter, se renseigner, se former et perfectionner ses connaissances tant à l'égard de l'acte qu'elle envisage d'entreprendre que de ses éventuelles conséquences sur elle-même, soit à l'égard des tiers.

b) imprudence:
     Est constitutif d'une imprudence le comportement qui consiste pour une personne normalement diligente de ne pas prévoir les conséquences dommageables de l'acte qu'elle accomplit, de ne pas envisager qu'elles peuvent se produire, de ne pas prendre les précautions nécessaires pour les empêcher de survenir."

II. Sur la responsabilité civile de la société anonyme EBS
     La S.A. EBS est déclarée civilement responsable de MM. Magnen et Muller. Elle est condamnée à garantir le paiement des amendes, des frais de publication et d'affichage, des droits fixes de procédure, des indemnités civiles à la charge de Magnen et Muller.

III. Sur les actions civiles
     En ce qui concerne Daniel Leroy et Jean-Marc Biès:
     - condamne Roche à leur payer 1 franc à titre de dommage et intérêts et donne acte des réserves de Leroy quant à son préjudice moral futur.
     En ce qui concerne Giovanni Nespola, Daniel Leroy et Jean-Marc Biès:
     - condamne Magnen, Muller et Roche solidairement à leur payer 25000 F HT au titre des frais irrépétibles de justice ainsi qu'aux entiers dépens de l'action civile.
     En ce qui concerne Jules Leroy (père de Daniel) et Elisabeth Leroy (mère):
     - condamne Muller, Magnen et Roche à payer solidairement à chacun d'eux: l82.101 F à titre de dommages et intérêts;
     - donne acte de leurs réserves quant à leur préjudice matériel futur;
     - condamne Muller, Magnen et Roche à payer solidairement à chacun d'eux 5.000F HT au titre des frais irrépétibles de justice.
     En ce qui concerne la CGT-FO:
     - déclare le syndicat recevable dans sa constitution de partie
civile contre Magnen et Muller et la S.A. EBS et condamne solidairement ces personnes à payer:
ï 1 franc au titre des dommages et intérêts;
ï 25.000F HT au titre des frais irrépétibles de justice.  

* Une importance toute particulière a été apportée au non respect de l'article 4 qui prévoit que "les matériels, les procédés et l'organisation du travail doivent être conçus de telle sorte que les expositions professionnelles soient maintenues aussi bas qu'il est raisonnablement possible en dessous des limites prescrites par le présent décret".