- Lettre de suite: une inspection «suite à événement» a eu lieu le 5 mars 2015 au centre nucléaire de production d’électricité de Fessenheim à la suite de la déclaration d’événement reçue par l’ASN le mardi 3 mars 2015.
     Synthèse de l’inspection
     L’inspection du 5 mars 2015 visait à analyser la gestion par l’exploitant de la fuite survenue le 28 février 2015 vers 17h30 dans la partie non nucléaire de l’installation qui a perturbé l’alimentation en eau des générateurs de vapeur et a conduit à la mise à l’arrêt du réacteur n°1.
     Les inspecteurs ont débuté leur inspection en salle afin de revenir sur la chronologie des événements. Ils ont examiné l’organisation mise en place par l’exploitant le 28 février 2015 et la conduite de la mise à l’arrêt du réacteur. Ils se sont également intéressés aux activités de réparation mises en œuvre par l’exploitant avant la remise en service des installations. Les inspecteurs se sont ensuite rendus sur le terrain, notamment dans le local où la fuite d’eau secondaire s’est produite.
     Même si la sûreté des installations n’a pas été mise en cause, cette inspection a mis en évidence un manque de rigueur dans le processus de traitement des écarts et la prise en compte du retour d’expérience.

     Chronologie de l’événement
     Une importante fuite d'eau a été détectée le 28 février 2015 à 17h30 par un agent de terrain de l'équipe de quart au rez-de-chaussée de la salle des machines, dans la partie non nucléaire du réacteur n°1. Cette fuite provenait de la fissuration circonférentielle d’une tuyauterie d’eau pressurisée à 34 bars du circuit d’alimentation normale des générateurs de vapeur. Cette fuite n’a pas pu être immédiatement stoppée car le tronçon de tuyauterie rompu n’était pas isolable. En respect des règles de conduite normale, l’exploitant a arrêté le réacteur n°1 pour l’amener dans l’état «arrêt pour intervention». Un volume d’eau non contaminée vraisemblablement supérieur à 100 m³ selon les déclarations recueillies le jour de l’inspection s’est déversé en salle des machines avant que l’exploitant ne bascule l’alimentation en eau des générateurs de vapeur sur le circuit d’alimentation de secours des générateurs de vapeur à 19h00.
     À 18h10, à la suite de projections d’eau sur des boîtiers électriques, un défaut d’isolement sur un tableau électrique 125V a généré une alarme en salle de commande. Ce tableau appartient au circuit de production de l’alimentation électrique 125V, qui alimente les circuits de commande de disjoncteurs, contacteurs, électrovannes, automatismes, et parmi lesquels figurent des éléments importants pour la protection au sens de l’article 1.3 de l’arrêté INB en référence [1]. Cette alarme a disparu à 21h03.
     Cet événement est survenu lors de la mise à l’arrêt programmé pour renouvellement du combustible du réacteur n°2. Le circuit impacté par la rupture de tuyauterie approvisionnait en eau le réservoir 2 ASG 001 BA, qui lui-même alimentait en eau les générateurs de vapeur du réacteur n°2. Après l’arrêt du réacteur n°1, les générateurs de vapeur ont été alimentés en eau par le dégazeur.
     Entre le 28 février et le 5 mars 2015, l’exploitant a engagé des travaux de réparation. L’ASN a procédé à une inspection le 5 mars 2015. Au cours de leur visite sur les lieux de l’événement, la tuyauterie incriminée a été remise en service. Une deuxième rupture de la tuyauterie s’est alors produite à 12h28.
     Cet événement n’a pas eu de conséquence réelle sur la sûreté, le personnel ou sur l’environnement de l’installation. L’exploitant a respecté les règles de conduite normale de l’installation. Il a été classé au niveau 0 de l'échelle internationale des événements nucléaires INES.

     A. Demandes d’actions correctives
     Traitement des écarts à la suite des ruptures de la tuyauterie 1 ANG 000 TY
      Le jour de l’inspection, vos services n’avaient pas identifié les causes exactes de la rupture de la tuyauterie  1 ANG 000 TY du 28 février 2015 mais ont évoqué l’hypothèse d’une fatigue vibratoire. Ils ont également indiqué que le tronçon concerné avait été envoyé pour expertise au Centre d'Expertise et d'Inspection dans les Domaines de la Réalisation et de l'Exploitation (CEIDRE), service national compétent d’EDF.
     À la demande des inspecteurs, vous avez remis un document formalisant le programme des travaux et des contrôles effectués à la suite de la première fuite. Les inspecteurs notent que celui-ci n’est pas sous assurance-qualité et qu’au-delà des actions curatives, il ne contient que deux points de contrôles de vérification de l’état de la canalisation.
     Le 5 mars 2015 à 12h25, la tuyauterie 1 ANG 000 TY a été remise en service au cours de son examen par les inspecteurs en salle des machines. Des vibrations sont apparues quelques secondes après, puis une fuite d’eau à un mètre du tronçon remplacé. Quelques minutes après une rupture totale de la tuyauterie s’est produite.
     L’article 2.6.3 de l’arrêté INB en référence [1] prévoit:
     «I. L’exploitant s’assure, dans des délais adaptés aux enjeux, du traitement des écarts qui consiste notamment à: déterminer ses causes techniques, organisationnelles et humaines; définir les actions curatives, préventives et correctives appropriées; mettre en œuvre les actions ainsi définies, évaluer l’efficacité des actions mises en œuvre.
[...]
     III. Le traitement d’un écart constitue une activité importante pour la protection» Le chapitre V du titre II de l’arrêté INB en référence [1] définit les modalités à mettre en œuvre pour les activités importantes pour la protection. Il prévoit notamment:
     - Article 2.5.2:
     «Les activités importantes pour la protection sont réalisées selon des modalités et avec des moyens permettant de satisfaire a priori les exigences définies pour ces activités [...] et de s'en assurer a posteriori.»
     - Article 2.5.6:
     «Les activités importantes pour la protection, leurs contrôles techniques, les actions de vérification et d'évaluation font l'objet d'une documentation et d'une traçabilité permettant de démontrer a priori et de vérifier a posteriori le respect des exigences définies.»

     Demande n°A.1.a: Je vous demande de déterminer dans les meilleurs délais les causes précises des deux ruptures de la tuyauterie 1 ANG 000 TY et de traiter cet écart conformément aux dispositions prévues par l’arrêté précité. Vous veillerez à réaliser cette activité en appliquant les modalités requises par l’arrêté INB pour toute activité importante pour la protection, notamment en termes de formalisation et de traçabilité.
     Demande n°A.1.b: Je vous demande de tirer le retour d’expérience de la prise en charge de l’événement survenu le 28 février 2015, qui n’a pas permis de prévenir la deuxième rupture de la tuyauterie. Vous vous positionnerez sur la déclaration d’un nouvel événement significatif pour la sûreté relatif au caractère insuffisant de cette réparation.
     Vous n’avez pas été en mesure d’indiquer précisément aux inspecteurs la localisation du boîtier électrique responsable du défaut d’isolement survenu sur le tableau électrique 125V. D’après les informations transmises par vos services, vous n’avez pas réalisé de campagne d’investigation précise des matériels potentiellement impactés par les projections d’eau.
     Demande n°A.1.c: Je vous demande de mettre en œuvre les dispositions appropriées afin de vous assurer de la pérennité de la qualification des éléments importants pour la protection potentiellement impactés par les événements survenant sur l’installation.

     Collecte et analyse du retour d’expérience
     L’article 2.7.2 de l’arrêté INB prévoit:
     «L’exploitant prend toute disposition [...] pour collecter et analyser de manière systématique les informations susceptibles de lui permettre d’améliorer la protection des intérêts mentionnés à l’article L.593-1 du code de l’environnement, qu’il s’agisse d’informations issues de l’expérience des activités mentionnées à l’article 1.1 sur son installation, ou sur d’autres installations [...].»
     Demande n°A.2.a: Après avoir déterminé les causes précises des deux ruptures de la tuyauterie 1 ANG 000 TY, je vous demande d’identifier si d’autres équipements sont susceptibles d’être affectés par des événements similaires. Le cas échéant, vous mettrez en œuvre les actions nécessaires pour écarter ce risque.
     À la suite des événements d’inondation interne survenus les 9 avril et 28 juin 2014, vous aviez mis en place une revue «inondation interne bâtiment électrique» qui visait à identifier les risques d’inondation interne consécutifs à des défauts matériels dont la détection n’est pas immédiate.
     Demande n°A.2.b: Je vous demande de tirer le retour d’expérience des événements des 28 février et  5 mars 2015, et de prendre en compte le risque d’agression d’éléments importants pour la protection par une inondation interne en salle des machines par le biais d’un plan d’actions approprié, à l’instar de ce qui a été fait dans le bâtiment électrique.
     B. Compléments d’information
     Remise en service de la tuyauterie 1 ANG 000 TY
     Vous avez indiqué aux inspecteurs avant leur visite de terrain que le tronçon de tuyauterie 1 ANG 000 TY rompu avait été remplacé mais que la ligne ne serait pas remise en service avant plusieurs semaines.
     Contrairement à cette information, vous avez remis en service la tuyauterie 1 ANG 000 TY le 5 mars 2015 vers 12h25. Cette remise en service a provoqué la rupture de la tuyauterie à 12h28.
     Demande n°B.1.a: Je vous demande de m’indiquer les circonstances de la remise en service de la tuyauterie 1 ANG 000 TY le 5 mars 2015 à 12h28, et les raisons pour lesquelles une information contraire a été donnée aux inspecteurs de l’ASN.
     Demande n°B.1.b: Je vous demande de me communiquer les conditions d’exploitation nécessitant la mise en service de la tuyauterie entre les pompes ANG et les réservoirs ASG.
     Surveillance de la tuyauterie 1 ANG 000 TY
     Vous avez indiqué aux inspecteurs que la tuyauterie 1ANG 000 TY ne faisait l’objet d’aucun programme de surveillance et n’était pas soumise à l’arrêté du 15 mars 2000 relatif à l'exploitation des équipements sous pression. Le guide professionnel EDF du 8 avril 2004 pour l’élaboration des plans d’inspections prévoit qu’un plan d’inspection soit rédigé selon les procédures internes du Service inspection pour les équipements soumis à surveillance volontaire par décision du Directeur de l’Etablissement.
     Demande n°B.2.a: Je vous demande de vous positionner sur l’intégration la ligne ANG concernée aux équipements soumis à surveillance volontaire prévus par le Guide professionnel EDF du 8 avril 2004.
     Demande n°B.2.b: Je vous demande de m’indiquer si les équipements identifiés à la suite de la demande A.2.a font l’objet d’une surveillance et, le cas échéant, de vous positionner sur leur intégration à un programme de maintenance. Dans votre analyse, vous identifierez les fuites passées et le vécu des installations.

     Organisation de crise
     Votre télécopie de déclaration d’événement significatif transmise à l’ASN le 3 mars 2015 mentionne dans la chronologie de l’événement que la conduite du réacteur n°1 s’est faite avec vos appuis nationaux. Vous avez indiqué aux inspecteurs le 5 mars 2015 que ce partage d’information visait à être conforté par les services centraux d’EDF dans les choix de conduite du réacteur n°1 afin de le replier dans l’état le plus sûr.
     Votre note d’organisation de crise et de plan d’urgence interne référencée D5190-00.0611-NA 13/04 ind. 5 du 6 juin 2013 définit l’organisation à mettre en œuvre pour gérer les situations de crise, et notamment le gréement des Plans d'Appui et de Mobilisation sur le site de Fessenheim. Cette note précise qu’en cas d’incident, l’astreinte Direction PCD1 peut déclencher un Plan d’Appui et de Mobilisation.
     Demande n°B.3: Je vous demande de m’indiquer ce qui distingue l’organisation que vous avez mise en place dans la gestion de cet événement par rapport au gréement d’un Plan d'Appui et de Mobilisation Gestion d'Aléa Technique (PAM GAT) prévu par votre organisation de crise

     C. Observations
     C1: La deuxième rupture de la tuyauterie 1 ANG 000 TY survenue le jeudi 5 mars 2015 à 12h28 a conduit à déclencher l’alerte d’évacuation de la salle des machines grâce à la sirène dédiée. Les essais mensuels de sirène étant programmés à 12h00 le premier jeudi de chaque mois, l’ensemble du personnel n’a pas évacué, croyant à un nouvel essai mensuel au lieu d’une véritable alerte.
     Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui ne dépassera pas deux mois. Je vous demande de bien vouloir identifier clairement les engagements que vous seriez amené à prendre et de préciser, pour chacun d’eux, l’échéance de sa réalisation.


     Tout d’abord l’incident n’a pas été déclaré le 28 avril, mais seulement le 3 mars 2015 d’où une inspection en «réactivité» le 5 mars du réacteur 1.
     Lors de cette inspection et ce sans avoir prévenu les inspecteurs EDF a remis (sans en avoir reçu l’autorisation) le réacteur en marche à 12h25 entraînant une «rupture complète d’une tuyauterie d’eau pressurisée à 34 bars du circuit d’alimentation normale des générateurs de vapeur». Cette rupture a par ailleurs «conduit à déclencher l’alerte d’évacuation de la salle des machines grâce à la sirène dédiée», mais comme les essais de sirène ont lieu tous les premiers jeudi de chaque mois «l’ensemble du personnel n’a pas évacué, croyant à un nouvel essai mensuel au lieu d’une véritable alerte.»
     Comme déjà en décembre 2014 EDF avait déclaré un simple écart alors qu’il avait fallu environ 6 jours pour redémarrer le réacteur 2 suite à un problème en salle machine (emballement de la pompe alimentaire suite à la panne d’un capteur), l’ASN n’a pas apprécié ce retard de déclaration.
     Ce simple écart s’est finalement bien terminé. Il a cependant fallu travailler avec l’appui des services centraux. En revanche cet incident s’était déjà produit en 2006 et il y avait eu à l’occasion des programmes VD3 (2008) la programmation d’une disposition complémentaire pour diminuer le risque de fusion du cœur. Cette disposition s’appuyait sur les TurboPompes d’eau Alimentaire (TPA). Mais rien n’a changé, on est resté sans maintenance préventive puisqu’il s’agit de la partie secondaire.
     En effet dans les 2 cas, il s’agit d’événements sur des canalisations non Importantes Pour la Sûreté. Il n’empêche que comme il y a arrêt du réacteur et ce brutalement, ce n’est pas acceptable.
     À noter un autre type d’incident: le 5 février 2015 suite à la découverte par un «rondier» de la position non conforme d’une vanne localisée dans le bâtiment des Auxiliaires Nucléaires (BAN). Comme la détection de ce problème qui datait de la nuit du 11 au 12 octobre 2014, était tardive, le 6 février l’incident a été déclaré au niveau 1 par EDF.
     Et cela continue, le 21 avril Fessenheim 2 s’est arrêté brutalement vers 6h22, suite à un écart de fonctionnement au niveau de la régulation du sècheur-surchauffeur situé en salle machine. Les équipes ont remplacé une vanne et un capteur de niveau d’eau. Le réacteur 2 est reparti vers 23h19.
     Et pour finir un arrêt automatique a touché le réacteur 1 vers 16h29 le 26 mai 2015. Cet arrêt s’est produit lors d’un essai périodique, en conformité avec les dispositifs de sûreté et de protection du réacteur. Le diagnostic des équipes a confirmé que la durée d’une des séquences d’essai avait été plus longue que prévue d’où l’arrêt automatique. Les équipes ont pu finir les essais périodiques et le réacteur a été recouplé au réseau le 28 mai à 1h22.
     C’est donc d’écarts qu’il s’agit puisque tout s’est bien fini (??).

     Mais ce n’est pas l’avis des associations (Réseau Sortir du Nucléaire, Stop Fessenheim, le CSFR, Alsace Nature soutenues par le Réseau Fukussenheim et Les Citoyens Vigilants des environs de Fessenheim) qui ont décidé une action en justice.

     Deux fuites consécutives largement minimisées
     Le 28 février 2015, EDF déclarait la mise à l’arrêt du réacteur n°1 de la centrale de Fessenheim «défaut d’étanchéité» sur une tuyauterie. Ce sont en réalité plus de 100 m³ d’eau qui ont jailli non pas suite à un défaut d’étanchéité mais à une rupture de tuyauterie, et qui se sont déversés dans la salle des machines éclaboussant des boîtiers électriques et provoquant un défaut d’isolement sur un tableau électrique.
     Le 5 mars, la tuyauterie a été remise en eau, contrairement aux engagements pris par EDF auprès de l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) et sans qu’aucune évaluation des causes de la rupture de la tuyauterie ni de l’impact de la fuite n’ait été réalisée. Quelques minutes après, elle se rompait de nouveau, à un autre point, en présence des inspecteurs de l’ASN...
     Le 10 mars, interrogé lors d’une séance de la CLIS (Commission locale d’information et de surveillance) à propos de ce double incident, le directeur de la centrale a clairement failli à son obligation d’information, passant volontairement sous silence la réalité de l’événement.
     Une communication d’EDF vivement critiquée par l’ASN
     Le mercredi 15 avril, lors de la présentation devant l’Office Parlementaire d’Evaluation des Choix Scientifiques et Techniques du rapport annuel de l’ASN, son président, Pierre-Franck Chevet, a vivement critiqué la communication d’EDF, la qualifiant de «décalée», déclarant «ne pas être content de la manière dont ils ont informé» et de «l’empressement (de l’exploitant) à vouloir redémarrer le réacteur». Un procès-verbal pourrait être transmis à la justice.

     Une plainte contre un exploitant délinquant
     D’après EDF, la première rupture de tuyauterie serait due à une fatigue vibratoire... C’est donc l’usure qui est la raison de celle-ci.
     Cet événement met en lumière le mépris de la sûreté dont EDF a une nouvelle fois fait preuve. L’exploitant de la centrale de Fessenheim n’a pas su tirer les leçons de l’«incident survenu en avril 2014». Quant aux agissements d’EDF - minimisation de l’incident, mensonge à l’ASN, omission auprès de la CLIS - ils laissent plus que songeurs quant à l’attitude que l’entreprise adopterait en cas d’accident de grande ampleur.
     C’est pourquoi les associations antinucléaires ont décidé de porter plainte contre EDF et contre Rosso, directeur de la centrale au moment des faits. Les associations espèrent une condamnation de l’exploitant délinquant. Le dépôt de plainte officiel aura lieu ce 21 avril dans l’après-midi.
     Contacts presse:
     André Hatz (Stop Fessenheim, sur place à Colmar) – 06 82 02 69 79
     Rémi Verdet (Stop Transports–Halte au Nucléaire, sur place à Colmar) 06 13 36 71 89
     Marie Frachisse (Réseau "Sortir du nucléaire", juriste) – 07 62 58 01 23
     Chargée de communication: Charlotte Mijeon - 06 75 36 20 20