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G@zette N°258
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MELOX: extraits de l'Inspection n°INS-2010-AREMEL-0001 du 14 au 17 juin 2010,
portant sur le thème de la criticité et des facteurs organisationnels et humains
Marseille, le 29 juin 2010

     Rappel du contexte 
     L'usine Mélox, dont le décret d'autorisation de création date de 1990, est aujourd'hui la seule installation nucléaire française de production de combustible MOX, combustible constitué d'un mélange d'oxydes d'uranium et de plutonium. 
     Des signaux faibles de remise en cause des dispositions de prévention du risque de criticité sont apparus à partir de 2006: une dizaine d'incidents engageant ce risque ont été relevés, dont 2 de niveau 1. Dès la fin de l'année 2008, la division de Marseille adressait à l'exploitant un courrier attirant son attention sur ce point et lui demandant d'élaborer et de mettre en place un plan d'action visant à améliorer la prise en compte des facteurs organisationnels et humains dans l'exploitation de l'installation et la maîtrise du risque de criticité. 
     En 2009, la division a été amenée à constater que les efforts demandés à l'exploitant tardaient à produire des résultats: quatre nouveaux incidents impliquant la prévention du risque de criticité ont été relevés, dont deux relèvent de dysfonctionnements particulièrement significatifs (un de niveau 2 et celui du 30 octobre 2009 de niveau 1). 
     En conséquence et dès le début 2009, l'ASN a mis en place un suivi renforcé de l'installation Mélox, en insistant sur les aspects liés à la criticité. En complément, une inspection de revue sur le thème de la prévention du risque de criticité et sur les facteurs organisationnels et humains a été programmée par l'ASN en juin 2010. 
     Synthèse de l'inspection 
     L'ASN a mené, du 14 au 17 juin 2010, une inspection de revue sur le site de Mélox sur les thèmes de la criticité et des facteurs organisationnels et humains. L'enjeu était d'évaluer sur le terrain la mobilisation des équipes pour améliorer la prévention du risque de criticité et la gestion des facteurs organisationnels et humains, à la suite du constat par l'ASN du caractère répété des signaux faibles apparus et des événements survenus depuis 2006.  		suite:
     L'équipe d'inspection était composée de six inspecteurs de l'ASN et de quatre agents de l'IRSN. Ces inspecteurs provenaient de différentes entités de l'ASN: les directions (Direction des Centrales Nucléaires et Direction des activités Industrielles et du Transport) et les divisions territoriales de Caen et Marseille. Les inspecteurs et les agents de l'IRSN ont été répartis en deux équipes respectivement chargées de contrôler le respect du référentiel de sûreté et l'efficacité des dispositions organisationnelles retenues par l'exploitant. 
     Les inspecteurs ont pu constater une prise de conscience partagée au niveau de l'installation des enjeux actuels et futurs de l'installation en matière de sûreté-criticité et de facteurs organisationnels et humains. 
     Les agents d'exploitation et d'encadrement rencontrés, salariés MELOX et prestataires, ont une bonne appréhension des risques et ont bien intégré les principes de la culture de sûreté et de la prévention du risque de criticité. Le projet d'Amélioration de la Prévention du Risque de Criticité (APRC), mis en place par l'exploitant depuis plusieurs mois, mobilise des ressources importantes et recueille une large adhésion au sein de l'installation. Dans le cadre de ce projet, l'amélioration de la sûreté n'est pas présentée comme une contrainte supplémentaire mais comme un moyen d'améliorer la qualité et la production de l'usine, ce qui permet de donner une motivation double aux équipes. Ce projet génère cependant beaucoup d'attentes au sein de l'usine et il devra montrer rapidement des résultats concrets. 
     À ce titre, les échéances de mise en place de mesures correctives et pérennes devront être définies très rapidement. 
     Si la gestion des Facteurs Organisationnels et Humains au sein de l'usine est un engagement fort de la direction de l'établissement, les moyens aujourd'hui déployés sont apparus en retrait par rapport à l'ambition affichée.
p.9

     L'organisation de la sûreté de l'usine fait actuellement l'objet de modifications pour renforcer la présence d'ingénieurs sur le terrain. Cette évolution va dans le bon sens, notamment pour améliorer la réactivité des équipes d'exploitation face à des situations imprévues. La transition devra néanmoins être abordée de manière prudente, de façon à éviter que l'introduction d'une nouvelle responsabilité dans l'exploitation ne vienne perturber à court terme l'organisation existante. Elle doit par ailleurs être déclarée à l'ASN. 
     Les dispositions techniques de prévention du risque de criticité ont été examinées. Le mode opératoire de gestion des incohérences de masses lors du suivi de la matière au sein de l'installation devra faire l'objet de précisions et d'améliorations. Le périmètre des interventions de modification de masses et de paramètres de conduite au niveau du système d'information (SIGP) sans intervention de l'ingénieur criticien devra être clairement indiqué. L'outil de suivi des matières hydrogénées dans les boîtes à gants devra être sécurisé. 
     L'exploitant, responsable de la sûreté de son installation, doit mettre en œuvre des audits internes pour évaluer de manière plus soutenue celle-ci et définir des actions d'amélioration à engager. Les contrôles et audits internes sur le thème de la criticité, même s'ils se développent au sein de l'installation MELOX, sont encore insuffisants. Dans le contexte de survenue de nombreux événements impactant sur la prévention du risque de criticité, les inspecteurs se sont étonnés qu'aucun audit de l'inspection générale d'Areva sur ce thème n'ait été organisé depuis celui d'octobre 2006, alors que la maîtrise du risque de criticité était un des thèmes stratégiques d'inspection de D3SE au titre du programme 2007- 2009. 
     Enfin, différentes demandes de complément au dossier de réexamen de sûreté ont été formulées. Le réexamen de sûreté de l'installation, organisé désormais tous les dix ans, est une étape clef de la vie d'une installation nucléaire, dans la mesure où il doit faire le point sur la conformité de l'installation avec la réglementation et avec son référentiel de sûreté tout en fixant un programme de travail d'amélioration de la sûreté pour les dix ans à venir. La qualité du réexamen de sûreté de l'installation doit par conséquent rester une ambition au cœur des préoccupations de l'exploitant, notamment sur les problématiques de vieillissement et d'obsolescence des systèmes et équipements. MELOX devra dans le cadre de ce réexamen s'engager sur des mesures de modernisation structurantes et à long terme, notamment concernant les systèmes informatiques et les automatismes. 
     Le retour d'expérience (REX) dans le domaine de la criticité devra être renforcé et mieux organisé au sein de l'installation, d'une part pour profiter du REX des autres installations, notamment du groupe AREVA, et d'autre part pour faire profiter les autres installations du REX interne de Mélox. 
Partie II 
(...)
Contrôle de la masse au sein de l'installation 

     Les inspecteurs ont examiné les modalités de mise en production d'une campagne, en partant de l'entrée des données caractéristiques importantes pour la prévention du risque lié à la criticité, dans l'outil de simulation, en amont de la mise en fabrication et en observant également les différentes modalités de transfert et de suivi de la masse de matières aux différentes étapes du procédé. Il apparaît que l'opération de préparation des campagnes de fabrication n'est à ce jour pas décrite dans le référentiel de sûreté. 
     9. Je vous demande de décrire, dans le référentiel de sûreté, les opérations de préparation des campagnes de fabrication, notamment la prise en compte caractéristiques importantes pour la prévention du risque de criticité (teneur en PuO2, isotopie du Pu, contrôles des exigences de sûreté criticité, etc...) et de l'intégrer dans l'analyse de sûreté criticité. Cette mise à jour pourra être élaborée dans le cadre du réexamen de sûreté. 
     À l'occasion de transferts de masse entre deux postes de suivi, des incohérences de masse entre la pesée au niveau du poste d'expédition et la pesée au niveau du poste de destination peuvent apparaître. 

suite:
     Une telle incohérence entraîne un refus de fin de mouvement dans le cas où l'incohérence serait supérieure à un seuil déterminé. Une consigne intitulée «gestion incohérence masse conteneur» est mise en place pour gérer ce type de situations: elle prévoit une troisième pesée pour conforter l'une ou l'autre des pesées précédentes. La troisième pesée amène dans certains cas à corriger la masse renseignée dans le système d'information et de gestion de production (SIGP) sous la responsabilité du chef de quart ou du chef d'installation, sans consulter nécessairement l'ingénieur criticien. 
     Par ailleurs, le chef d'installation peut également, dans certains cas, être amené à modifier des paramètres du SIGP, comme les seuils de tolérance d'écart de masse. Aucun contrôle ultérieur n'est prévu pour vérifier le geste de correction effectué. Enfin, le mode opératoire pour lever une incohérence de masse est apparu incomplet aux inspecteurs, pour ce qui concerne la description des opérations de transfert vers une troisième balance pour lever le doute de pesée et la nécessité de rechercher de manière systématique l'origine de l'incohérence de masse n'est pas précisé. 
     10. Je vous demande d'intégrer au mode opératoire de la consigne «gestion incohérences masse conteneur» une description des opérations de transfert vers une troisième balance nécessaire pour lever un doute de pesée et une étape de recherche de l'origine de l'incohérence de masse et d'action en conséquence. 
     11. Je vous demande d'intégrer à la consigne «gestion incohérences masse conteneur» les limites du domaine d'intervention du chef de quart et du chef d'installation concernant les modifications de masse et de seuils de tolérance d'écarts de masse dans le SIGP. 
     12. Je vous demande de mettre en place un contrôle technique de ces modifications conformément à l'article 8 de l'arrêté qualité. 
     En cas d'incohérence de masse survenant lors d'un transfert (en mode manuel ou non), il est prévu d'arrêter tout mouvement de matière jusqu'à la levée de l'incohérence, en application du retour d'expérience de l'incident survenu le 30 octobre 2009. Les opérateurs appliquent cette règle. En revanche, les inspecteurs ont noté que cet arrêt n'est toujours pas retranscrit dans la consigne dans le cas de mouvements manuels de matière. 
     13. Je vous demande de me préciser l'échéance de mise à jour des consignes pour rendre effectif l'arrêt immédiat des mouvements dans le cas de détection d'une incohérence de masse au cours de transferts manuels de matière. 
     Les inspecteurs ont examiné différentes occurrences tracées d'écart de masse, sans relever de non-conformités importantes par rapport aux consignes prévues. Un cas a néanmoins retenu leur attention. 
     Le 21 avril 2010, lors d'un transfert entre deux postes (PRZ vers PSR), il est apparu un écart de masse entre la masse pesée d'un lot et la masse attendue sur le SIGP. Les opérateurs ont correctement suivi la consigne «gestion incohérences masse conteneur» en évacuant le lot vers le poste PAP pour vérifier sa masse et en corrigeant ensuite la masse renseignée dans le système d'information, à la fois au niveau du lot et au niveau du poste d'origine. Contrairement à la même consigne, aucune fiche d'écart n'a été ouverte. Il n'a, par exemple, pas été possible de vérifier si la balance du poste PRZ avait été contrôlée. 
     14. Je vous demande de signaler cet écart aux chefs de quart et aux chefs d'installation de manière à les sensibiliser à nouveau sur la nécessité de tracer les écarts relevés. 
     Les interfaces du système d'information et de gestion de production (SIGP) ont évolué de manière significative depuis la conception initiale du système. Il convient de réexaminer la sûreté de ces différentes évolutions dans le cadre du réexamen de sûreté de l'installation. 
     15. Je vous demande d'intégrer dans le périmètre du réexamen de sûreté de l'installation l'examen de conformité des interfaces du SIGP. Cet examen de conformité devra examiner les évolutions de ces interfaces depuis la conception initiale de l'installation. 
     De la même manière, les automatismes de sûreté criticité et les sous-cycles d'approvisionnement, d'évacuation et de production ont subi des évolutions techniques par le passé. Ces évolutions devront être examinées dans le cadre du réexamen de sûreté.
p.10

     16. Je vous demande d'intégrer dans le périmètre du réexamen de sûreté de l'installation l'examen de conformité des automatismes et notamment des sous cycles d'approvisionnement, d'évacuation et de production.
     La consigne de criticité de l'atelier poudres précise les conditions de modification des automates de sûreté-criticité, conformément aux règles générales d'exploitation. La différence entre une «modification sur les automatismes» et une «modification de paramètres des automatismes» n'est pas définie dans la consigne et les responsabilités demandent en conséquence à être précisées. Il convient également de rappeler qu'un automate de sûreté-criticité est un Elément Important pour la Sûreté (EIS), qui ne peut être modifié sans accord de l'ASN lorsque la modification impacte le domaine de fonctionnement. 
     17. Je vous demande de décliner le chapitre 8 § 8.4.1.4 des RGE dans la consigne de criticité, de manière à préciser clairement le périmètre des modifications possibles des automatismes de sûreté-criticité et le niveau décisionnel correspondant (en précisant notamment les opérations pouvant être réalisées sans l'accord de l'ingénieur criticien et en indiquant que les modifications apportées aux automatismes doivent rester dans le périmètre autorisé). 

     Contrôle de la modération 
     S'agissant des produits de maintenance, le contrôle de la modération sur les postes de suivi contrôlés par la masse et la modération est assuré au travers d'un fichier de suivi sous la forme d'un tableur. La conception de cet outil n'a pas été documentée et aucun contrôle technique n'a été effectué sur cette conception. 
     18. Je vous demande de justifier le contrôle technique effectué concernant l'élaboration de la base de données de type tableur permettant de contrôler et de suivre l'introduction dans les boîtes à gants des masses de matières hydrogénées contenues dans les produits de maintenance. Dans le cadre de cette vérification, vous veillerez en particulier à justifier l'archivage des données et la sécurisation du code de programmation de cet outil de façon à éviter toute modification fortuite de celui-ci. 
     Les règles générales d'exploitation prévoient la prise en compte des fluides hydrogénés à demeure (huiles, graisses) dans les boîtes à gants. 
     19. Je vous demande de justifier la réalisation de l'inventaire des fluides hydrogénés à demeure dans les boîtes à gants et du contrôle technique effectué concernant ce bilan conformément à l'article 8 de l'arrêté qualité. 
     20. Je vous demande d'intégrer dans le document mentionnant les règles d'utilisation en intervention des produits hydrogénés et non hydrogénés, le mode opératoire de maintenance relatif à l'appoint de fluides non-hydrogénés pour les équipements restant à demeure dans les boîtes à gants lors de cette opération. 

     Évaluation des rétentions de matières fissiles dans les boîtes à gants 
     Les rétentions sont évaluées sur l'installation MELOX au travers d'une méthode qui repose sur un zonage des boîtes à gants:
     - les zones dites de catégorie 1, où la masse de matière en rétention peut être évaluée à l'aide d'un contrôle visuel, d'une mesure nucléaire ou en application d'un retour d'expérience d'un assainissement antérieur; 
     -les zones dites de catégorie 2, où la masse de matière en  rétention ne peut être quantifiée qu'au travers d'une estimation enveloppe à partir des plans des boîtes à gants. 
     Les évaluations réalisées dans les zones de catégorie 1 sont comptabilisées dans le compte « rétention » du système d'information et de gestion de production (SIGP). À ce titre, elles sont comptabilisées par le système pour garantir le respect des limites de masses de matières fissiles au niveau du poste de suivi. 
     Les estimations des rétentions présentes dans les zones de catégorie 2, du fait de leur caractère enveloppe, ne peuvent être déclarées comme rétention dans le système de suivi utilisé également pour la comptabilité des matières nucléaires. Pour tenir compte de ces masses potentiellement en rétention, l'exploitant réduit d'autant la limite de masse renseignée dans le système de suivi par rapport à celle spécifiée dans le référentiel de sûreté. Cette disposition permet de tenir compte à la fois des exigences de sûreté-criticité et des exigences de comptabilité des matières nucléaires.
     21. Je vous demande de présenter dans le dossier du réexamen de sûreté de l'installation une description détaillée et exhaustive de la méthode employée pour estimer les rétentions de matières fissiles dans les boîtes à gants. Vous préciserez à cette occasion les modalités d'intégration de celles-ci dans l'analyse de sûreté-criticité. 

suite:
     Dans le cadre de l'inspection, vous nous avez indiqué qu'un groupe de travail inter-exploitants avait conclu à une corrélation entre le cumul des écarts de bilan annuel de comptabilité des matières nucléaires d'installations du cycle du combustible et la quantité de matières fissiles in fine récupérées lors du démantèlement de ces installations. 
     22. Je vous demande de me transmettre le résultat de ce groupe de travail. 
     23. Je vous demande de me présenter l'interprétation que vous tirez de l'évolution de vos écarts de bilan annuel (positifs et négatifs) de comptabilité des matières nucléaires, au regard des modifications apportées dans votre méthodologie de prise en compte des rétentions dans le SIGP. 
     Le retour d'expérience du démantèlement de l'Atelier de Technologie du Plutonium, situé sur le site de Cadarache, a montré que, dans certains cas, une corrélation pouvait exister entre le cumul des écarts de pesée sur plusieurs années entre l'entrée et la sortie d'un poste de suivi et la quantité de matières effectivement retrouvées sur ce même poste à l'occasion de son démantèlement. Dans votre système comptable, cela correspondrait à cumuler les résidus du compte «matières ouvragées» sur plusieurs années et à comparer le résultat obtenu avec votre évaluation de la matière en rétention sur le même poste. 
     24 .Je vous demande de réaliser cet exercice sur un échantillonnage pertinent de postes de suivi. À l'occasion d'opération de démontage d'équipements ou de parties de boîtes à gants, un retour d'expérience de la méthode d'évaluation des rétentions est en général effectué sur la base de la masse de matière effectivement récupérée. 
     25. À l'occasion des prochaines opérations de démontage de panneaux de boîtes à gants, vous pourrez étudier la possibilité de mettre en œuvre une quantification du dépôt de plutonium sur les panneaux. Vous me tiendrez informé des conclusions de ce retour d'expérience. Le retour d'expérience technique du démantèlement des boîtes à gants de l'Atelier de Technologie du Plutonium est à ce jour très partiellement pris en compte sur l'installation MELOX. 
     26. Je vous demande de vous rapprocher de l'entité d'Areva en charge du démantèlement de l'Atelier de Technologie du Plutonium pour étudier le retour d'expérience éventuel de l'assainissement des boîtes à gants sur cette installation et conforter vos propres méthodes d'analyse. Vous veillerez à me tenir informé du résultat de ces échanges. 
     Dans le cadre du bilan trimestriel d'avancement du projet d'Amélioration de la Prévention du Risque de Criticité, envoyé à l'ASN le 1er avril 2010, vous indiquiez que vous alliez procéder à des mesures de type ISOCS (évaluation de la rétention par spectrométrie gamma) d'ici la fin du premier semestre sur les zones de rétention de catégorie 2. Lors de l'inspection, ces mesures n'avaient pas encore été réalisées. 
     27. Vous veillerez à me transmettre l'analyse des résultats de ces mesures. Concernant les rétentions en phases aqueuses, les inspecteurs ont examiné le procédé mis en œuvre au sein du poste LGF. Les cuves situées sous le plan de travail font l'objet d'examen partiel par endoscopie et de comptage par sonde neutronique. 
     28. Je vous demande de m'indiquer l'interprétation que vous faites à ce jour de ces contrôles.
     29. Je vous demande d'étudier la possibilité de réaliser des contrôles périodiques annuels dans des configurations d'environnement neutronique comparable pour garantir l'absence d'évolution forte de la rétention des matières fissiles dans les cuves. 

     REX de l'incident MELOX du 6 mars 2009 classé au niveau 2 de l'échelle INES 
     Les inspecteurs ont pu vérifier dans le cadre d'un contrôle par sondage que le retour d'expérience de l'incident du 6 mars 2009 classé au niveau 2 de l'échelle INES avait été correctement tiré. Le contrôle a concerné le dossier d'analyse de la réception au sein du laboratoire de trois échantillons en provenance du laboratoire ATALANTE (exploité par le Commissariat à l'Energie Atomique), référencé 622 QP LCT XXDMP 05513. Les inspecteurs ont notamment vérifié que les transferts de matière avaient été bien stoppés au niveau du poste de suivi le temps de réaliser les contrôles nécessaires à la réception de l'échantillon. Par ailleurs, le dossier présentait bien une traçabilité des prescriptions à respecter, comme les teneurs en plutonium 240 et en uranium 235.

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