Synthèse de l’inspection (suite)L’inspection du 18 septembre 2012 portait sur le management de la sûreté sur l’établissement d’AREVA FBFC Romans-sur-Isère et avait pour objet de s’assurer de la qualité des organisations. Les inspecteurs ont contrôlé les moyens mis en œuvre pour obtenir un niveau de sûreté satisfaisant, maintenir ce niveau et l’améliorer. Ceci passe par la définition d’une politique de sûreté, par sa déclinaison en orientations et la mise en place de dispositions organisationnelles et de management permettant de les décliner. Les inspecteurs ont ainsi examiné comment AREVA FBFC avait défini sa carte des objectifs opérationnels à partir des objectifs stratégiques de la «business unit combustibles » dont elle dépend et comment elle les pilote. Les inspecteurs considèrent que FBFC Romans dispose d’un système de management de la sûreté robuste dont le pilotage des objectifs est rigoureux et a permis d’identifier certaines dérives. Les problématiques de sûreté font l’objet de plan d’action de la part de l’exploitant, même si, à ce stade, il n’est pas possible de préjuger de leur efficacité et d’en mesurer leurs effets. L’exploitant essaie actuellement de résorber son passif, notamment du point de vue des engagements pris auprès de l’ASN dans le cadre du réexamen de sûreté de l’INB n°63. Les inspecteurs ont par ailleurs apprécié qu’un ingénieur «sûreté» expérimenté ait été récemment intégré à la direction des «projets et services» de sorte que les sujets impactant la sûreté soient pris en compte le plus en amont possible. Ils relèvent également que FBFC Romans a entamé une démarche de déploiement des standards AREVA pour la mise en œuvre des modifications sur le site, ce qui est plutôt positif. L’ASN alerte cependant l’exploitant sur le fait qu’il devra être vigilant dans sa déclinaison de l’arrêté du 7 février 2012 dit «arrêté INB» et notamment dans la définition des éléments importants pour la protection (EIP). A. Demandes d’actions correctives Les inspecteurs ont examiné deux missions particulières qui incombent au service sûreté de l’établissement. Il s’agit des missions d’animateur du retour d’expérience (REX) et de correspondant facteur organisationnel et humain (FOH). D’une part, ces deux missions ne sont pas décrites dans la note d’organisation du service «sûreté» et ne disposent pas de fiches de poste. D’autre part, ces deux missions sont assurées par un ingénieur de sûreté «INB» dont les prérogatives en matière de sûreté sont déjà nombreuses. 1. Je vous demande de formaliser les missions d’animateur REX et de correspondant FOH dans une note mise sous assurance de la qualité. 2. Je vous demande de justifier l’adéquation des moyens humains affectés à ces missions. Les inspecteurs ont examiné la déclinaison des objectifs de sûreté au sein de deux services, l’un appartenant à l’INB n°98 et l’autre à l’INB n°63. Ils constatent de nombreuses disparités tant dans la définition des objectifs que dans leur pilotage. Pour ce qui concerne l’INB n°63, le système de management «visuel» qui consiste notamment à afficher périodiquement les indicateurs de sûreté et de performance et à les commenter aux équipes n’est pas encore déployé. De même, les objectifs de sûreté ne sont pas tous retranscrits au niveau individuel. 3. Je vous demande de veiller à ce que les objectifs de sûreté soient bien déclinés dans les différentes unités jusqu’au niveau individuel. 4. Je vous demande de vous engager sur une échéance de mise en œuvre du système de management visuel dans les ateliers de l’INB n°63. B. Demandes de compléments d’information Aucune. C. Observations Parmi les indicateurs de sûreté FBFC Romans a retenu le nombre d’événements significatifs de sûreté. Les inspecteurs estiment que cet indicateur peut se révéler contradictoire avec une démarche de culture de sûreté et de transparence. Il doit s’agir davantage d’un indicateur de résultat que d’un indicateur de pilotage. Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai de deux mois. Pour les engagements que vous seriez amenés à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d’en préciser, pour chacun, l’échéance de réalisation. Dans le cas où vous seriez contraint par la suite de modifier l'une de ces échéances, je vous demande également de m’en informer. L’adjoint au chef de la division de Lyon de l’ASN, Signé par Richard ESCOFFIER
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L’ASN
décide de reclasser au niveau 2 de l’échelle INES un événement relatif
au non-respect des règles d’identification, d’entreposage et de
transfert interne de matières fissiles humides 31 octobre 2012 La société FBFC (groupe AREVA) a déclaré le 26 septembre 2012 à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) un événement significatif relatif à un non-respect des règles de conditionnement, d’entreposage et de transfert interne de matières fissiles humides au sein de son usine de fabrication de combustible située sur la commune de Romans-sur-Isère (Drôme). AREVA FBFC a proposé à l’ASN de classer cet événement au niveau 1 de l’échelle INES. L’événement est survenu au sein de l’installation nucléaire de base dédiée à la fabrication d'éléments de combustible des réacteurs à eau pressurisée. À l’intérieur de cet établissement, le transfert de matières fissiles d’un atelier à un autre peut notamment être réalisé à l’aide de bouteillons [1]. Les matières fissiles peuvent se présenter sous une forme humide ou sèche. Afin de prévenir les risques de criticité [2], les bouteillons contenant des produits fissiles humides doivent respecter des règles d’identification, d’entreposage et de transfert plus strictes que celles applicables aux matières sèches. Ils doivent en particulier être identifiés de manière spécifique et manutentionnés unitairement et manuellement. Le 24 septembre 2012, en procédant à l’ouverture d’un bouteillon, un opérateur a détecté qu’un bouteillon de matières humides était présent dans un chariot de transfert destiné à véhiculer de la matière fissile sèche. Ce bouteillon n’était par ailleurs pas identifié de la façon prévue et ne respectait pas les règles d’entreposage et de transfert applicables aux bouteillons de matières humides. Dès la mise en évidence de l’écart, les transferts de matières entre ateliers ont été suspendus pour procéder à une vérification exhaustive du contenu de l'ensemble des chariots et des bouteillons présents dans l’établissement. Cette vérification a mis en évidence que d’autres bouteillons de matières humides présentaient des écarts par rapport aux règles d’identification, d’entreposage et de transfert interne qui leur sont applicables. L’ASN a procédé à une inspection des installations le 28 septembre 2012. Cette inspection a mis en évidence que plusieurs bouteillons étaient concernés par des manquements aux règles d’identification, d’entreposage et de transfert interne de certaines matières fissiles humides. Un défaut de culture de sûreté et de prise en compte du retour d’expérience a également été constaté. Cet événement n’a pas eu de conséquence sur le personnel et sur l’environnement de l’installation. Cependant, en raison du défaut de culture de sûreté et de prise en compte du retour d’expérience dont a fait preuve AREVA FBFC ainsi que du nombre de bouteillons concernés par cet événement, l’ASN reclasse cet événement au niveau 2 de l’échelle INES. En outre, au regard des dysfonctionnement relatifs à la gestion par AREVA FBFC du risque de criticité, l’ASN a imposé à AREVA FBFC par une décision de son collège l’élaboration d’un retour d’expérience approfondi de ces événements, la mise en place de dispositions pérennes et, dans l’attente, de dispositions transitoires, destinées à prévenir le risque de criticité associé à la gestion des bouteillons contenant des rebuts issus des rectifieuses. Notes [1] Récipients en forme de bouteille (voir photos colonne de gauche) [2] Le risque de criticité est défini comme le risque de démarrage d’une réaction nucléaire en chaîne lorsqu’une masse de matières fissiles trop importantes est rassemblée au même endroit. Le risque de criticité augmente en présence d’eau. [3] Le but de ces équipements est de rectifier les pastilles d’oxydes d’uranium afin d’obtenir le diamètre requis pour leur introduction dans les gaines de crayons dans le but de constituer un assemblage combustible qui pourra alors être introduit dans le cœur des réacteurs électronucléaires. COMMENTAIRE GAZETTE L’accident de Tokaï Mura le 30 septembre 1999 avait pourtant ravivé de mauvais souvenirs et rappelé qu’un des accidents les plus meurtriers pour les travailleurs est justement celui où la réaction en chaîne se déclenche par rassemblement d’une masse critique (plus faible en milieu aqueux). On pouvait se moquer des Japonais où les travailleurs manipulaient des solutions avec un seau, ce qui n’est pas une unité de mesure très précise!! Ils avaient enclenché la réaction avec un flash neutronique de quelques milliards de milliards de neutrons: il y avait eu 3 morts soit les 3 manipulateurs. Les règles sont strictes et ne doivent pas être ignorées. Les inspecteurs de l’ASN ont relevé une série d’anomalies qui ne peuvent être tolérées: ce niveau 2 est parfaitement justifié en regard des risques encourus. |
